FICHA MÉDICA Y DE INSCRIPCIÓN A LAS CLASES DE YOGA

    La presente Ficha Médica será tenida en cuenta para la atención integral del titular, por lo cual le rogamos que la información consignada sea lo más completa, precisa y veraz posible, para que nuestros profesionales puedan brindar una atención adecuada. Los datos incluidos en la presente serán utilizados bajo estricta confidencialidad y tienen carácter de declaración jurada.

    Complete con una X en los casos que corresponda y deje en blanco lo que no:

    DATOS PERSONALES

    Apellido y Nombre:
    Fecha de Nacimiento:
    Género:
    Tipo y Nro de Documento:
    Domicilio:
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    EN CASO DE URGENCIA CONTACTARSE CON

    Apellido y Nombre:
    Teléfono:
    Celular:
    E-mail:

    COBERTURA MEDICA Y/O MEDICO DE CABECERA

    Obra Social o Prepaga:
    N° de Afiliado o Socio:
    Nombre del Médico de cabecera:
    Teléfono de contacto:

    FICHA MÉDICA

    Grupo y factor sanguíneo:
    ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico? SINO
    ¿Por qué razón?
    ¿Esta tomando algún medicamento? SINO
    ¿Tuvo algún accidente o internación en los últimos 12 meses? SINO
    ¿Por qué motivo? (Diagnóstico)
    ¿Fue sometido a alguna cirugía? SINO
    ¿De qué tipo?
    ¿Es alérgico? SINO
    ¿A qué cosas?
    ¿Padece algún tipo de desorden a nivel psicológico (Ataques de pànico, esquizofrenia, etc)?
    ¿Tuvo o tiene en su columna vertebral problemas cervicales, dorsales, lumbares (ciático, escoliosis, lordosis, cifosis) u otro problema que haya sido diagnosticado por un médico especialista?

    ¿Padece o padeció alguna de las siguientes insuficiencias?
    SINO : Muscular
    SINO : Osea
    SINO : Articular
    SINO : Respiratoria
    SINO : Cardíaca
    SINO : Nerviosa
    SINO : Digestiva
    SINO : Renal
    SINO : Otros

    Describa en detalle en caso de confirmar alguna de las insuficiencias anteriores:

    ¿Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades?
    SINO : Asma
    SINO : Problemas de alimentación
    SINO : Gastritis o ulcera
    SINO : Anemia
    SINO : Enfermedades de los huesos o articulaciones
    SINO : Hipertensión arterial
    SINO : Enfermedades de los intestinos
    SINO : Hepatitis
    SINO : Enfermedades psiquiátricas
    SINO : Infecciones urinarias
    SINO : Cólicos renales
    SINO : Enfermedades renales crónicas
    SINO : Problemas ginecológicas
    SINO : Diabetes
    SINO : Epilepsia o convulsiones
    SINO : Enfermedades cardíacas
    SINO : Fiebre reumática
    SINO : Fracturas
    SINO : Escoliosis o enfermedades de la columna
    SINO : Enfermedades de los pulmones

    ¿Alguna actividad física desaconsejada por el médico? SINO

    ¿Por que desea tomar clases prácticas de Yoga?

    Entiendo que estaré participando de una actividad física, que al igual que cualquier otra actividad puede producir lesiones comunes, como contracturas, mareos, incomodidad en la respiración hasta que se aprende a controlarla. Reconozco que como consecuencia de realizar cualquier actividad física existe un riesgo de padecer lesiones graves.

    El / la que suscribe declaro expresamente y bajo juramento, la veracidad de los datos aquí suministrados y que cuento con el apto médico para llevar a cabo la actividad a la que suscribo por este medio. Me comprometo a informar cualquier cambio de la presente declaración con la mayor inmediatez posible, realizando periódicamente los chequeos médicos correspondientes.

    Con esta declaración eximo de toda responsabilidad por daños a Profesores y/o Instructores, practicantes, participantes de esta actividad, ante cualquier situación que pueda resultar de la misma actividad que voy a realizar.