FICHA MÉDICA Y DE INSCRIPCIÓN
La presente Ficha Médica será tenida en cuenta para la atención integral del titular, por lo cual le rogamos que la información consignada sea lo más completa, precisa y veraz posible, para que nuestros profesionales puedan brindar una atención adecuada. Los datos incluidos en la presente serán utilizados bajo estricta confidencialidad y tienen carácter de declaración jurada.
Complete con una X en los casos que corresponda y deje en blanco lo que no:
SUSCRIPCIÓN
Suscripción a: Instructorado de YogaInstructorado YogaterapiaInstructorado de MeditaciónPranachikitsa108 AsanasClases PrácticasMembresía Anual UNYDA
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: Fecha de Nacimiento: Género: FemeninoMasculinoBigéneroNo estoy seguroPrefiero no compartirlo Tipo y Nro de Documento: DNI (Argentina)Nro Identificación Domicilio: Ciudad: Barrio: País: ArgentinaBoliviaChileColombiaCosta RicaCubaEcuadorEl SalvadorEspañaGuatemalaGuinea EcuatorialHondurasMéxicoNicaraguaPanamáUruguayPerúPuerto RicoRepública DominicanaUruguayVenezuelaOtro Teléfono (Codigo Area+Numero): Celular (Codigo Area+Numero): E-mail:
EN CASO DE URGENCIA CONTACTARSE CON
Apellido y Nombre: Teléfono: Celular: E-mail:
COBERTURA MEDICA Y/O MEDICO DE CABECERA
Obra Social o Prepaga: N° de Afiliado o Socio: Nombre del Médico de cabecera: Teléfono de contacto:
FICHA MÉDICA
Grupo y factor sanguíneo: ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico? SINO ¿Por qué razón? ¿Esta tomando algún medicamento? SINO ¿Tuvo algún accidente o internación en los últimos 12 meses? SINO ¿Por qué motivo? (Diagnóstico) ¿Fue sometido a alguna cirugía? SINO ¿De qué tipo? ¿Es alérgico? SINO ¿A qué cosas? ¿Padece algún tipo de desorden a nivel psicológico (Ataques de pànico, esquizofrenia, etc)? ¿Tuvo o tiene en su columna vertebral problemas cervicales, dorsales, lumbares (ciático, escoliosis, lordosis, cifosis) u otro problema que haya sido diagnosticado por un médico especialista?
¿Padece o padeció alguna de las siguientes insuficiencias? SINO : Muscular SINO : Osea SINO : Articular SINO : Respiratoria SINO : Cardíaca SINO : Nerviosa SINO : Digestiva SINO : Renal SINO : Otros
Describa en detalle en caso de confirmar alguna de las insuficiencias anteriores:
¿Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades? SINO : Asma SINO : Problemas de alimentación SINO : Gastritis o ulcera SINO : Anemia SINO : Enfermedades de los huesos o articulaciones SINO : Hipertensión arterial SINO : Enfermedades de los intestinos SINO : Hepatitis SINO : Enfermedades psiquiátricas SINO : Infecciones urinarias SINO : Cólicos renales SINO : Enfermedades renales crónicas SINO : Problemas ginecológicas SINO : Diabetes SINO : Epilepsia o convulsiones SINO : Enfermedades cardíacas SINO : Fiebre reumática SINO : Fracturas SINO : Escoliosis o enfermedades de la columna SINO : Enfermedades de los pulmones
¿Alguna actividad física desaconsejada por el médico? SINO
¿Por que desea tomar clases prácticas de Yoga?
Entiendo que estaré participando de una actividad física, que al igual que cualquier otra actividad puede producir lesiones comunes, como contracturas, mareos, incomodidad en la respiración hasta que se aprende a controlarla. Reconozco que como consecuencia de realizar cualquier actividad física existe un riesgo de padecer lesiones graves.
El / la que suscribe declaro expresamente y bajo juramento, la veracidad de los datos aquí suministrados y que cuento con el apto médico para llevar a cabo la actividad a la que suscribo por este medio. Me comprometo a informar cualquier cambio de la presente declaración con la mayor inmediatez posible, realizando periódicamente los chequeos médicos correspondientes.
Con esta declaración eximo de toda responsabilidad por daños a Profesores y/o Instructores, practicantes, participantes de esta actividad, ante cualquier situación que pueda resultar de la misma actividad que voy a realizar.
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