FICHA MÉDICA Y DE INSCRIPCIÓN A LAS CLASES DE YOGA

Lugar y Fecha

La presente Ficha Médica será tenida en cuenta para la atención integral del titular, por lo cual le rogamos que la información consignada sea lo más completa, precisa y veraz posible, para que nuestros profesionales puedan brindar una atención apropiada, de calidad y excelencia. Los datos incluidos en la presente serán utilizados bajo estricta confidencialidad y tienen carácter de declaración jurada.

Complete con una X en los casos que corresponda y deje en blanco lo que no:

DATOS PERSONALES

Apellido y Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Género:
Tipo y Nro de Documento:
Domicilio:
País:
Teléfono (Codigo Area+Numero):
Celular (Codigo Area+Numero):
E-mail:

EN CASO DE URGENCIA CONTACTARSE CON

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COBERTURA MEDICA Y/O MEDICO DE CABECERA

Obra Social o Prepaga:
N° de Afiliado o Socio:
Nombre del Médico de cabecera:
Teléfono de contacto:

HISTORIAL CLÍNICO

Grupo y factor sanguíneo:
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico? SINO
¿Por qué enfermedad?
¿Esta tomando algún medicamento? SINO
¿Cuál?
¿Cuál es la dosis y la frecuencia diaria?
¿Tuvo algún accidente o internación en los últimos 12 meses? SINO
¿Por qué motivo? (Diagnóstico)
¿Fue sometido a alguna cirugía? SINO
¿De qué tipo?
¿Es alérgico? SINO
¿A qué cosas?
¿Padece algún tipo de desorden a nivel psicológico (Ataques de pànico, esquizofrenia, etc)?
¿Tuvo o tiene en su columna vertebral problemas cervicales, dorsales, lumbares (ciático, escoliosis, lordosis, cifosis) u otro problema que haya sido diagnosticado por un médico especialista?

¿Padece o padeció alguna de las siguientes insuficiencias?
SINO : Muscular
SINO : Osea
SINO : Articular
SINO : Respiratoria
SINO : Cardíaca
SINO : Nerviosa
SINO : Digestiva
SINO : Renal
SINO : Otros

Describa en detalle en caso de confirmar alguna de las insuficiencias anteriores:

FICHA MEDICA

¿Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades?
SINO : Asma
SINO : Problemas de alimentación
SINO : Gastritis o ulcera
SINO : Anemia
SINO : Enfermedades de los huesos o articulaciones
SINO : Hipertensión arterial
SINO : Anorexia
SINO : Enfermedades de los intestinos
SINO : Hepatitis
SINO : Bulimia
SINO : Enfermedades psiquiátricas
SINO : Infecciones urinarias
SINO : Cólicos renales
SINO : Enfermedades renales crónicas
SINO : Problemas ginecológicas
SINO : Diabetes
SINO : Epilepsia o convulsiones
SINO : Gripe
SINO : Enfermedades cardíacas
SINO : Fiebre reumática
SINO : Fracturas
SINO : Escoliosis o enfermedades de la columna
SINO : Enfermedades de los pulmones

¿Alguna actividad física desaconsejada por el médico? SINO
¿Cuál? (Adj. Certificado)
¿Algún alimento desaconsejado por el médico? SINO
¿Cuál? (Adj. Certificado)
¿Viajó al exterior en los últimos 30 días? SINO
¿A dónde?
¿Padeció alguna enfermedad? SINO
¿Cuál?
¿Toma medicamentos en otras situaciones? (fiebre, dolores, ect.) SINO
¿Cuales?
¿Hay algún medicamento que no debe tomar? SINO
¿Cuál?
Vacuna correspondiente a la influenza H1N1 SINO

¿Por que desea tomar clases prácticas de Yoga?

Entiendo que estaré participando de una actividad física, que al igual que cualquier otra actividad puede producir lesiones comunes, como contracturas, mareos, incomodidad en la respiración hasta que se aprende a controlarla. Reconozco que como consecuencia de realizar cualquier actividad física existe un riesgo de padecer lesiones graves.

El / la que suscribe declaro expresamente y bajo juramento, la veracidad de los datos aquí suministrados y que me encuentro apto/a para la práctica de yoga y/o meditación y/o cantos que voy a comenzar, comprometiéndome a presentar el Apto Médico en el plazo legal y perentorio de 10 días hábiles, e informar cualquier cambio de la presente declaración con la mayor inmediatez posible, realizando periódicamente los chequeos médicos correspondientes.

Con esta declaración eximo de toda responsabilidad por daños a Profesores y/p Instructores y/o practicantes y/o participantes de esta actividad, ante cualquier situación que pueda resultar de la actividad física y/o otra actividad que voy a realizar y que pueda afectar a mi persona y/o terceros y/o cualquier actividad de un tercero que afecte a mi persona.